El A1C Ideal en Diabetes: Por Qué la Recomendación Podría Errar
Un reciente artículo del New York Times ha generado controversia al sugerir que las personas mayores con diabetes no necesitan controlar estrictamente sus niveles de glucosa en sangre. Esta recomendación, aunque respaldada por ciertas sociedades médicas, podría estar exponiendo a millones de personas a un riesgo innecesario de complicaciones diabéticas. Analicemos críticamente estas directrices y las alternativas disponibles.
El artículo controvertido y sus afirmaciones
El artículo titulado "Por qué las personas mayores podrían no necesitar vigilar tan estrechamente su glucosa en sangre" plantea que:
- El manejo intensivo de la diabetes ofrece menos beneficios a medida que los pacientes envejecen
- Aumenta el riesgo de hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en sangre)
- Muchas personas no han recibido este mensaje
El subtítulo afirma: "El manejo intensivo de la diabetes genera menos beneficios conforme los pacientes envejecen y aumenta las probabilidades de hipoglucemia".
El caso presentado como ejemplo
El artículo comienza describiendo el caso de Aurora Larson, una mujer que experimenta episodios de hipoglucemia varias veces al año, aparentemente cada vez con mayor frecuencia. Tanto su endocrinólogo como su médico de atención primaria le han aconsejado mantener su A1C por encima de 7.0%.
¿Qué es la hipoglucemia y por qué preocupa?
La hipoglucemia se define como un nivel de glucosa en sangre inferior a 70 mg/dL, aunque los síntomas significativos suelen aparecer por debajo de 60 mg/dL. Los riesgos asociados incluyen:
- Caídas y fracturas óseas
- Arritmias cardíacas
- Daño cognitivo
- En casos extremos, pérdida de conciencia y muerte
Estos riesgos son reales y se deben tomar en serio, especialmente en personas mayores.
El origen de las recomendaciones: el estudio ACCORD
Estas directrices se basan principalmente en el estudio ACCORD de 2008, que utilizó:
- Terapia intensiva con insulina
- Sulfonilureas (como glibenclamida)
- Otro medicamento que posteriormente fue retirado del mercado por efectos adversos
El estudio encontró que el control muy estricto de la glucosa mediante estos medicamentos aumentaba el riesgo de episodios hipoglucémicos severos sin ofrecer beneficios proporcionales en reducción de complicaciones.
El problema fundamental: la estrategia, no el objetivo
El verdadero problema no es buscar un A1C normal, sino cómo se intenta lograrlo. La terapia farmacológica intensiva presenta riesgos inherentes de hipoglucemia porque:
- La insulina inyectada no responde a las señales metabólicas naturales
- Las sulfonilureas fuerzan al páncreas a secretar insulina independientemente de los niveles de glucosa
- Estas intervenciones carecen de los mecanismos de retroalimentación naturales del cuerpo
El paradigma olvidado: control dietético de la diabetes
Sorprendentemente, el artículo del New York Times menciona la palabra "dieta" una sola vez, sin especificar qué enfoque dietético podría ser efectivo. Esta omisión es significativa considerando que:
- La dieta baja en carbohidratos es la intervención dietética más estudiada para el control de la diabetes
- Millones de personas han logrado normalizar sus niveles de A1C sin medicamentos o con dosis mínimas
- La evidencia científica sobre este enfoque continúa acumulándose
Preguntas a ChatGPT: una verificación interesante
Si preguntas a ChatGPT cuál es la dieta más estudiada para el control y reversión de la diabetes, responderá inequívocamente: la dieta baja en carbohidratos o cetogénica.
Las dos vías para controlar la diabetes
Existen fundamentalmente dos enfoques para manejar la diabetes tipo 2:
1. El enfoque farmacológico convencional
- Mecanismo: Uso agresivo de medicamentos para forzar niveles normales de glucosa
- Riesgos: Episodios frecuentes de hipoglucemia, efectos secundarios
- Resultado: El artículo del New York Times sugiere rendirse y aceptar niveles elevados de A1C
2. El enfoque de nutrición terapéutica
- Mecanismo: Reducción sustancial de carbohidratos para disminuir la necesidad de insulina
- Ventajas: Elimina prácticamente el riesgo de hipoglucemia
- Resultado: Permite alcanzar niveles normales de A1C sin los riesgos asociados a la medicación intensiva
Las recomendaciones de sociedades geriátricas: contexto crucial
El artículo menciona que la Sociedad Geriátrica Americana recomienda un objetivo de A1C entre 7.5% y 8% para adultos mayores. Es importante entender que:
- Esta recomendación asume el uso del modelo farmacológico convencional
- Está diseñada para equilibrar los riesgos de la hipoglucemia inducida por medicamentos con los riesgos de complicaciones diabéticas
- No considera el escenario de control mediante restricción de carbohidratos
El impacto real de un A1C elevado
Mantener un A1C entre 7.5% y 8% (como sugiere el artículo) implica aceptar niveles promedio de glucosa entre 170-180 mg/dL, lo que significativamente aumenta el riesgo de:
- Neuropatía diabética (daño nervioso)
- Retinopatía (problemas visuales)
- Nefropatía (insuficiencia renal)
- Enfermedad cardiovascular
- Cicatrización deficiente
La pregunta crítica es: ¿por qué aceptar estos riesgos cuando existe una alternativa?
La desintensificación farmacológica: un concepto malentendido
El artículo menciona correctamente que la "desintensificación" puede implicar:
- Suspender medicamentos
- Reducir dosis
- Cambiar a medicamentos alternativos
Sin embargo, omite mencionar que la desintensificación más efectiva es la transición a un enfoque nutricional que reduzca naturalmente la necesidad de medicamentos.
La alternativa basada en evidencia: dieta baja en carbohidratos
Para personas con diabetes tipo 2:
- Una dieta muy baja en carbohidratos puede normalizar los niveles de glucosa en días o semanas
- La mayoría de pacientes pueden reducir o eliminar completamente sus medicamentos
- El riesgo de hipoglucemia se vuelve prácticamente inexistente al no depender de medicamentos
Para personas con diabetes tipo 1:
- Pueden reducir sus necesidades de insulina en 50-80%
- Experimentan fluctuaciones de glucosa mucho menos pronunciadas
- Logran A1C normales con riesgo significativamente menor de hipoglucemia
El sesgo mediático y sus consecuencias
El artículo del New York Times representa un patrón preocupante en la comunicación sobre diabetes:
- Presenta un falso dilema: aceptar A1C elevados o arriesgarse a hipoglucemia severa
- Ignora completamente el papel transformador de la nutrición terapéutica
- Beneficia indirectamente a la industria alimentaria y farmacéutica
Este tipo de cobertura mediática perpetúa el paradigma de "diabetes como enfermedad progresiva" cuando la evidencia muestra que, para muchos, es reversible o controlable sin medicamentos.
Recomendaciones prácticas: lo que deberías hacer
Si tienes diabetes o prediabetes:
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Considera seriamente un enfoque nutricional: La dieta baja en carbohidratos, cetogénica o carnívora puede transformar tu metabolismo
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Trabaja con profesionales informados: Busca médicos familiarizados con el manejo nutricional de la diabetes (cada vez hay más)
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Monitorea tus niveles de glucosa: Dispositivos de monitoreo continuo o frecuente te darán información invaluable
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Ajusta medicamentos con supervisión: A medida que tu glucosa se normalice, necesitarás reducir dosis para evitar hipoglucemia
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Establece metas ambiciosas pero seguras: Un A1C por debajo de 5.7% es completamente alcanzable sin riesgos significativos de hipoglucemia cuando se utiliza un enfoque nutricional
Conclusión: reconsiderando los estándares de cuidado
El artículo del New York Times, aunque bien intencionado, promueve un estándar de cuidado subóptimo basado únicamente en el paradigma farmacológico. La verdadera solución no es rendirse ante niveles elevados de A1C, sino adoptar estrategias que permitan normalizar la glucosa sin los riesgos inherentes a la medicación intensiva.
La edad no debería ser una sentencia a complicaciones diabéticas inevitables. Con el enfoque adecuado, incluso personas mayores pueden lograr un control metabólico excelente y preservar su calidad de vida, independientemente de lo que sugieran los titulares.